Dans sa série de conseils donnés sur Linkedin, le médiateur français Arnaud Chneiweiss nous décortique ce cas de figure particulier. Quelle issue donner à cette médiation délicate?
Le contexte
En 2016, dans le cadre d’un prêt bancaire Mme X a adhéré à un contrat d’assurance emprunteur qui a notamment pour objet de lui garantir le remboursement de ses échéances de prêt en cas d’Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) et d’Invalidité Permanente Partielle ou Totale (IPP/IPT).
A la suite d’un AVC en mars 2017, l’assureur a mis en œuvre la garantie ITT jusqu’en avril 2020.
En janv. 2020 Mme X a été placée en invalidité de catégorie 2 par la Sécurité sociale, ce qui l’a conduite à solliciter la poursuite de ses versements au titre de la garantie Invalidité Permanente de son contrat.
Après la réalisation d’une expertise médicale en mars 2021, l’assureur a accepté de mettre en œuvre la garantie IPP : « pour être reconnu en IPT, il faut un taux d’invalidité égal ou supérieur à 66%, ce qui n’est pas le cas ».
La problématique
La rubrique intitulée « La garantie Invalidité permanente et partielle » de la notice d’information du contrat stipule que « L’assuré est reconnu en IPP à la suite d’une maladie ou d’un accident, lorsqu’après consolidation de son état, il présente, selon le barème de taux d’invalidité (…), un taux d’invalidité compris en 33% et 66% et qu’il se trouve dans l’impossibilité définitive et permanente d’exercer à temps plein sa profession pratiquée au jour du sinistre ».
En l’espèce, le rapport d’expertise de mars 2021 atteste que l’état de santé de Mme X est consolidé depuis mars 2020. Également, ce document atteste que le taux d’IPP fonctionnelle est de 45% et que son « état de santé actuel ne lui permet plus la réalisation de ses activités », de sorte que son taux d’invalidité professionnelle est de 100%.
Au total, il ressort du barème de la notice d’information que son taux d’invalidité est de 65%. Si bien que c’est à bon droit que l’entreprise d’assurance a mis en œuvre la garantie IPP (et non IPT) de son contrat.
Pour mettre en œuvre la garantie IPT, l’assuré doit justifier d’un taux d’invalidité supérieur ou égal à 66%. Or, comme précédemment indiqué, le taux d’invalidité de Mme X est de 65%…
Compléments
Il est à rappeler toutefois qu’en cas de désaccord avec les conclusions rendues par le médecin-expert de l’assureur, l’assuré conserve la possibilité de mettre en œuvre une contre-expertise.
De plus, le médiateur a constaté qu’il n’y avait pas de disposition relative à la mise en œuvre d’une procédure d’arbitrage dans le contrat.
Ainsi, dans le cadre de la médiation, l’assureur a accepté la mise en œuvre d’une telle procédure, mais aux frais de l’assurée.
Au final
La décision du médiateur a été la suivante: A défaut d’une clause prévoyant les modalités de mise en œuvre d’une contre-expertise dans le contrat et compte tenu du taux d’invalidité retenu (65%, si proche du seuil de 66%), au titre de l’équité, le médiateur a demandé à l’assureur de prendre en charge la totalité des frais d’une nouvelle expertise médicale.
212assurances – 28 mai 2023
