Voici un cas de figure d’assurance présenté par Arnaud Chneiweiss, médiateur de l’assurance en France, sur son compte LinkedIn.
Plantons le décor
L’assuré dont il est question, a souscrit un contrat d’assurance prévoyance afin de garantir le versement, aux bénéficiaires désignés, d’un capital en cas de décès.
Lors d’un trail au Brésil, l’assuré se perd en montagne et est mort de froid. Son corps est retrouvé 3 semaines plus tard. Lorsque l’assuré est parti en expédition, il était en parfaite santé. Ainsi aucune cause inhérente à l’état physique préexistant ne saurait être soulevée.
L’assureur a refusé de verser l’argent de la garantie à ses ayants droits, car elle estime que le décès n’est pas accidentel par manque de cause extérieure puisque le défunt ne présentait pas de lésion physique.
L’analyse du médiateur
Définition du contrat d’assurance: Le contrat stipule que seuls les décès accidentels, à l’exclusion des décès dus à la maladie ou à la mort naturelle, ouvrent droit à prestations. Un accident corporel est défini comme toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la victime, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Charge de la preuve: Il appartient à la veuve de prouver le caractère accidentel du décès. Les notions de cause extérieure et de soudaineté relèvent de l’appréciation souveraine des juges du fond en fonction des circonstances.
Rapport d’autopsie et de gendarmerie: D’après le rapport d’autopsie, le médecin a conclu à une mort naturelle due à une déshydratation, une dénutrition et une bronchopneumonie, causée par une défaillance de multiples organes. Selon le rapport de gendarmerie, en raison de l’altitude, du froid, des vêtements inappropriés, du manque de nourriture et de graisse corporelle, l’assuré, épuisé, s’est couché sur une pierre et est décédé avant que les secours n’arrivent.
Analyse du médiateur: Le médiateur estime que le fait de se perdre et les intempéries étant des événements imprévus et soudains, les causes du décès le sont aussi. Il considère que le décès n’est pas dû à une maladie ou à une mort naturelle mais à des circonstances adverses.
Pour conclure: Le médiateur a donc invité l’assureur à délivrer les prestations prévues en cas de décès accidentel, considérant que les conditions du contrat étaient remplies.
François Olivier Edime – 212assurances – 26 juin 2024
